Forma aguda (infarto agudo do miocárdio/angina instável)
Síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento de segmento ST com 1,2 – Sinais de baixo débito cardíaco; sinais de insuficiência cardíaca aguda; presença de arritmia ventricular maligna; sinais de disfunção ventricular mecânica; os tópicos acima, em paciente já revascularizado, sem condições de tratamento cirúrgico ou percutâneo.
Síndromes coronarianas agudas com supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo 3,4 – Choque cardiogênico (Killip IV); sinais de insuficiência cardíaca aguda (Killip II-III); presença de arritmia ventricular maligna; complicação mecânica do IAM (ruptura de parede livre, CIV, disfunção de músculo papilar); IAM anterior extenso (V1-V6 DI aVL); presença de BAV II, grau Mobiz II, BAVT, ou distúrbio de condução intraventricular; infarto perioperatório de CRM; quadro clínico de infarto agudo do miocárdio, em paciente já com infarto prévio de grande extensão, ou com IC já estabelecida.
Forma crônica (angina estável) 5-17
Quadro clínico de forma crônica – Angina classes III e IV da CCS (Canadian Cardiovascular Society), apesar da terapêutica máxima adequadamente usada; manifestações clínicas de insuficiência cardíaca, associada à isquemia aguda nas formas crônicas, a presença de disfunção ventricular progressiva; arritmias graves associadas ao quadro anginoso, principalmente do tipo ventricular (salvas de extra-sístoles, taquicardia ventricular não sustentada ou sustentada (devem-se associar dados do ECG e Holter).
Eletrocardiograma (repouso) – Zona elétrica inativa (localização e magnitude), alterações permanentes e significativas na repolarização ventricular; alterações isquêmicas de ST-T(tipo segmento ST permanentemente elevado, configurando a possibilidade de aneurisma ventricular); distúrbios da condução atrioventricular e intraventricular. (QRS maior que 120 ms); hipertrofia ventricular esquerda, de grande magnitude; fibrilação atrial crônica; arritmias ventriculares complexas (associar com dados do Holter).
Radiografia do tórax – Cardiomegalia com índice cardiotorácico superior 0,5, o qual possui valor prognóstico definido; congestão venocapilar pulmonar; derrame pleural bilateral ou unilateral importante.
Teste ergométrico – Limitação da capacidade funcional (<5 MET); angina em carga baixa (<5MET); infradesnível do segmento ST: precoce (carga baixa), acentuada (>3mm), morfologia horizontal ou descendente, múltiplas derivações, duração prolongada (>6 min no período de recuperação). Supradesnível de ST, sobretudo em área não relacionada a infarto prévio; comportamento anormal da pressão arterial diastólica: queda de PAS >30mmHg; insuficiência cronotrópica (elevação inadequada da freqüência cardíaca, descartado o uso de drogas que possam alterar o cronotropismo); sinais de disfunção ventricular esquerda associada ao esforço; arritmias ventriculares complexas, durante ou pós-esforço.
Cintilografia miocárdica associada a teste ergométrico (tálio, MIBI, tecnécio) – Defeitos de perfusão múltiplos ou áreas extensas (áreas hipocaptantes definitivas ou transitórias); dilatação da cavidade ventricular esquerda ao esforço; hipercaptação pulmonar; fração de ejeção (FE) em repouso ou esforço ≤ (40 %) (valor específico para o método); comportamento anormal da FE ao exercício (variação da FE<5%); mobilidade parietal regional ou global anormal.
Cintilografia miocárdica associada a dipiridamol e outros fármacos – Interpretação semelhante à definida para a cintilografia com teste ergométrico.
Ecocardiograma (em repouso) – Fração de ejeção <0,40 (valor específico para o método). Alterações segmentares de grande magnitude ou vários segmentos que modificam a contratilidade ventricular, levando à redução da fração ventricular; dilatação das câmaras esquerdas, especialmente se associadas à hipertrofia ventricular esquerda; complicações associadas: disfunção dos músculos papilares, insuficiência mitral, comunicação interventricular, pseudo-aneurismas, aneurismas, trombos intracavitários; complicações associadas ao esforço ou aos procedimentos farmacológicos; aparecimento de alterações da contratilidade segmentar inexistentes no ecocardiograma em repouso. Anormalidades em dois segmentos da parede ventricular em repouso ou induzidas com doses baixas de dobutamina; resposta inotrópica inadequada ao uso de drogas cardioestimulantes; acentuação das alterações de contratilidade preexistentes; comportamento anormal da FE ao exercício (variação da FE <5%).
Eletrocardiografia dinâmica (Holter) – Alterações isquêmicas dinâmicas (ST-T–t), associadas ou não à dor anginosa, com ou sem sintomas de disfunção ventricular esquerda; isquemia miocárdica silenciosa; arritmias ventriculares complexas, transitórias ou não; fibrilação atrial e flutter atrial associados à isquemia; distúrbios de condução atrioventricular e intraventricular relacionados à isquemia – bloqueios de ramos induzidos pelo esforço físico.
Cinecoronarioventriculografia – Lesão de tronco de coronária esquerda >50%; lesões em três vasos, moderadas a importantes (>70% em 1/3 proximal ou médio) e, eventualmente, do leito distal, dependendo da massa miocárdica envolvida; lesões em 1 ou 2 vasos de > 70%, com grande massa miocárdica em risco; lesões ateromatosas extensas e difusas, sem viabilidade de correção cirúrgica ou por intervenção percutânea; fração de ejeção <0,40; hipertrofia e dilatação ventricular esquerdas; áreas extensas de acinesia, hipocinesia e discinesia; aneurisma de ventrículo esquerdo; complicações mecânicas: insuficiência mitral, comunicação interventricular.
Fatores de risco e condições associadas – Idade >70 anos, hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia familiar; vasculopatia aterosclerótica importante em outros territórios, como carótidas, membros inferiores, renais, cerebrais.
Pós-infarto do miocárdio – Cintilografia com Tálio / PET com FDG /RNM para pesquisa de viabilidade e demarcação de necrose, pois a extensão de necrose é marca de gravidade; disfunção ventricular esquerda (áreas de acinesia, hipocinesia e discinesia); isquemia à distância (em outra área que não a do infarto); arritmias ventriculares complexas; idade avançada.(> 70 anos); comorbidades associadas, como diabetes mellitus; doença pulmonar obstrutiva severa, neoplasias, doença arterial periférica, comprometendo vários leitos arteriais.
Quando o tratamento adequado – clínico, intervencionista ou cirúrgico – melhorar ou abolir as alterações acima descritas, o conceito de gravidade deve ser reconsiderado e reavaliado.
No entanto o critério de gravidade mantém-se se a fração de ejeção detectada permanecer com valores inferiores a 40%, ou a área de necrose quantificada por um dos métodos acima apresentar valor >20%, ou ainda houver detecção de arritmias malignas.