GOLD – Consenso mundial de DPOC

A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), dos Estados Unidos, preocupados com a morbidade e mortalidade de pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) no mundo, decidiram criar um grupo executivo para elaborar um documento que pudesse servir de guia para prevenção, acompanhamento e tratamento dos pacientes com DPOC.

Hoje, a DPOC é um problema de saúde pública. É esperado que em 2020 a DPOC esteja em 5º lugar na classificação que leva em consideração a soma de anos perdidos de vida com os anos de vida vividos com incapacidade. Para se ter uma idéia, em 1990 ela estava classificada em 12º lugar.

Este grupo executivo decidiu chamar este documento de Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), “Estratégia Global para o Diagnóstico, Conduta, e Prevenção da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica” e, após terem editado o documento básico, ele foi apresentado em Madrid, no Congresso da European Respiratory Society, em outubro de 1999, e em Toronto, em maio deste ano, no Congresso da American Thoracic Society. Em ambas as ocasiões foram escutadas as observações da audiência e em junho foi enviada uma cópia para a apreciação das outras sociedades de doenças respiratórias de grande destaque mundial (Associação Latino-americana de Tórax – ALAT, Asian Pacific Society of Respirology e International Union for Lung and Tuberculosis Disease). Assim, este documento alcança o seu objetivo: ser um guia com consulta e aprovação mundiais.

Este documento está dividido em 5 capítulos:

Definição

Aspectos epidemiológicos

Fatores de risco

Patogênese, patologia e fisiopatalogia

Condução

Para sermos extremamente práticos e concisos, nesse boletim, vamos fazer nossas considerações sobre os tópicos 1 e 5.

A definição adotada pelo GOLD varia ligeiramente das atuais, tendo sido retiradas as palavras “bronquite crônica” e “enfisema” do seu texto: “DPOC é uma doença caracterizada por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada à uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à gases e partículas nocivas.”

A limitação do fluxo aéreo é definida com base na espirometria, visto que este é o teste mais utilizado de avaliação da função pulmonar.

Embora o termo bronquite crônica seja útil do ponto de vista clínico e epidemiológico, ele não expressa a importância maior da limitação do fluxo aéreo na morbidade e na mortalidade da DPOC. Já o termo enfisema, que é definido em bases patológicas, e freqüentemente utilizado de maneira errada na prática clínica, representa apenas parte das alterações estruturais observadas na DPOC.

Operacionalmente, o diagnóstico de DPOC é feito com base nos sintomas, os quais podem incluir aqueles devido à irritação das vias aéreas (tosse e produção de secreção) e aqueles que refletem a alteração da mecânica pulmonar (falta de ar, chiado).

A tosse e a secreção pulmonar geralmente antecedem o desenvolvimento da limitação ao fluxo aéreo em muitos anos, embora nem todos os indivíduos com tosse e secreção desenvolvam DPOC. A ocorrência deste intervalo de tempo entre o aparecimento dos sintomas e o aparecimento das alterações funcionais, quando a doença passa a se tornar um problema real de saúde, oferece aos médicos uma oportunidade única em termos de intervenção precoce.

Com relação à condução da DPOC o documento considera quatro áreas:

monitoramento e determinação da incapacidade da doença; redução dos fatores de risco; conduta na DPOC estável; conduta nas exacerbações.

Monitoramento e determinação da incapacidade da doença

Cinco são os pontos chaves aqui apresentados:

o diagnóstico de DPOC é baseado na presença de sintomas, na história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível;

pacientes que tenham tosse crônica e produção de escarro, com história de exposição a fatores de risco, devem ter o fluxo aéreo testado, mesmo que não apresentem dispnéia;

para o diagnóstico e avaliação da DPOC, a espirometria é o padrão ouro, uma vez que ela é padronizada, reprodutível e objetiva;

os profissionais de saúde envolvidos no diagnóstico e conduta de pacientes com DPOC devem ter acesso fácil à espirometria;

a gasometria arterial deve ser considerada em todos os pacientes com VEF1 menor que 30% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita.

A espirometria deverá sempre contar com um teste de resposta ao broncodilatador e mesmo aqueles que não respondem (aumento de 200 ml e 12% do VEF1 basal) poderão se beneficiar com tratamento broncodilatador a longo prazo.

Com base nos sintomas e espirometria foi apresentado o seguinte estadiamento:

GOLD – CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A GRAVIDADE

Um aspecto interessante que foi discutido com a audiência, em uma das apresentações, foi o uso da relação VEF1/CVF menor que 70% diretamente e não o valor previsto.

Aceita-se que este valor tem validade científica discutível, visto que variações com a idade não são consideradas quando se usa o valor fixo de 70%.

O Grupo Executivo ponderou, porém, que é melhor ter um só valor, de fácil lembrança, para não criar mais dificuldade para os médicos, que, caso contrário, teriam que estar consultando tabelas, o que nem sempre é prático.

A classificação, para ser bem utilizada, tem que ser simples e prática, tem que atingir de maneira significativa todos aqueles que lidam com pacientes com potencial de desenvolvimento de DPOC.